身近な血液の異常：貧血を見たら何を考える？

こんにちは、内科医Kappaです。

今日は医学生さん、研修医の先生向けに、日常診療でよく遭遇する「貧血」についてお話ししたいと思います。

全血算（CBC）で見つかる異常の中でも、貧血は特に遭遇する機会が多いものの一つです。皆さんは貧血を見つけたとき、とりあえず鉄剤を処方して終わりにしていませんか？

もちろん、鉄欠乏性貧血は頻度の高い貧血の一つですが、貧血の原因はそれだけではありません。腎機能障害や慢性炎症、溶血性疾患、血液悪性腫瘍など、さまざまな病気が原因となります。

とはいえ、研修医の先生がすべての貧血を自分で診断する必要はないと私は思っています。個人的には、出血、鉄欠乏性貧血、巨赤芽球性貧血を確認し、それ以外の原因が疑われる場合には血液内科に相談するという方針で、まずは十分ではないでしょうか。

今回は、貧血を見つけたときに、どのような順番で考えていけばよいのかを説明していきたいと思います。

なお、急速に進行する貧血や大量出血が疑われる場合には、原因を詳しく調べる前に緊急の対応が必要です。また、貧血だけでなく白血球や血小板も減少している場合には、重い血液疾患が隠れている可能性もありますので、早めに血液内科へ相談しましょう（きっと嫌な顔はしないと思います）。

まずは網状赤血球数を確認しましょう

貧血を見つけたときに、ぜひ確認してほしい検査項目が「網状赤血球数」です。

網状赤血球とは、骨髄で作られたばかりの若い赤血球のことです。つまり、網状赤血球を調べることで、体がどのくらい新しい赤血球を作っているのかを知ることができます。

貧血の原因は、大きく分けると「赤血球を十分に作れない」場合と、「赤血球を作っているけれど、それ以上に失われている」場合があります。

ここで、お風呂にお湯をためる場面を想像してみましょう。

お風呂の蛇口から十分にお湯が出ていても、栓が抜けていればお湯はたまりません。これは、赤血球を作っているものの、出血や溶血によって赤血球が失われている状態に似ています。

一方、栓がきちんと閉まっていても、蛇口からお湯が出ていなければ、お風呂にお湯はたまりません。こちらは、骨髄で赤血球を十分に作ることができていない状態です。

実際の貧血は、ここまできれいに分けられるわけではありませんが、網状赤血球を確認することで、どちらの問題が中心なのかを考えることができます。

網状赤血球は「割合」より「絶対数」が重要

網状赤血球は割合（％）で表示されることがありますが、貧血の患者さんでは割合だけで判断すると誤解することがあります。そのため、できれば網状赤血球の「絶対数」を確認しましょう。

絶対数が表示されていない場合には、次の式で計算できます。

網状赤血球絶対数（/μL）＝赤血球数（/μL）×網状赤血球割合（％）÷100

おおまかな目安として（あくまで理解しやすくするための数字で、絶対的な基準ではありません）、網状赤血球の絶対数が10万/μLを超えていれば出血や溶血などを考え、3万/μL以下であれば赤血球を作る力が低下している可能性を考えます。

ただし、大切なのは貧血の程度に見合うだけの網状赤血球が増えているかどうかです。例えば、Hb 7 g/dLと強い貧血があるのに網状赤血球が5万/μL程度であれば、貧血を補うには十分な反応とはいえません。

また、急性出血の直後などでは、まだ網状赤血球が増えていないこともあります。数値だけで判断せず、貧血の程度や経過も考慮しましょう。

網状赤血球が増えている場合は？

網状赤血球が十分に増えている場合には、まず出血や溶血を考えます。

溶血とは、赤血球が通常よりも早く壊されてしまうことです。溶血が起こると、LDHや間接ビリルビンが上昇し、ハプトグロビンが低下することがあります。これらの検査結果から溶血が疑われる場合には、血液内科に相談しましょう。

一方、溶血を示唆する所見が乏しい場合には、出血がないかを確認します。月経量が多くないか、黒色便や血便がないかなどを確認し、必要に応じて消化管の検査を検討しましょう。

なお、貧血の治療を開始した後の回復期にも網状赤血球は増加するため、出血や溶血だけが原因とは限りません。

網状赤血球が十分に増えていない場合はMCVに注目！

網状赤血球が十分に増えていない場合には、次にMCV（平均赤血球容積）を確認しましょう。

MCVは赤血球の大きさを表す指標で、CBCを依頼すれば結果が表示されます。MCVによって貧血を小球性、大球性、正球性の3つに分けることで、原因を絞り込むことができます。

① 小球性貧血（MCV＜80 fL）

小球性貧血でまず考えたいのが、鉄欠乏性貧血です。

鉄欠乏性貧血を疑った場合には、血清鉄、TIBC（総鉄結合能）、フェリチンを測定しましょう。典型的には血清鉄が低下し、TIBCが上昇し、フェリチンが低下します。

特にフェリチンは、体に蓄えられている鉄の量を反映する重要な指標です。ただし、炎症があるとフェリチンが上昇することがあるため、正常値だからといって鉄欠乏を完全には否定できません。

鉄欠乏性貧血と診断できたら、鉄剤を使用して治療します。しかし、ここで忘れてはいけないことがあります。

鉄欠乏性貧血と診断できたら、鉄剤を処方して終了……ではありません。

なぜ鉄が不足したのか、原因を考えることが重要です。特に成人男性や閉経後女性では、消化管からの慢性的な出血が隠れていないかを確認しましょう。月経のある女性でも、月経量や症状に応じて原因を検討する必要があります。

また、慢性炎症に伴う貧血でも血清鉄が低下することがあります。この場合、TIBCは正常〜低値、フェリチンは正常〜高値となることが一般的です。

鉄欠乏が確認できない小球性貧血では、サラセミアなども鑑別に挙がります。原因がはっきりしなければ、血液内科に相談しましょう。

② 大球性貧血（MCV＞100 fL）

大球性貧血では、まず巨赤芽球性貧血を考えます。

特に、MCVが120 fLを超えるような高度の大球性貧血では、巨赤芽球性貧血を強く疑います。ビタミンB12と葉酸を測定してみましょう。

巨赤芽球性貧血は、ビタミンB12や葉酸が不足することで、正常な赤血球をうまく作れなくなる病気です。特にビタミンB12欠乏では、手足のしびれや歩行障害などの神経症状を伴うことがあります。また、ビタミンB12欠乏がある患者さんに葉酸だけを補充すると、貧血が改善しても神経障害が進行する可能性があるため注意が必要です。

一方、MCVが100〜110 fL程度の軽度の大球性貧血では、肝疾患や飲酒、甲状腺機能低下症、薬剤の影響、骨髄異形成症候群（MDS）など、さまざまな原因が考えられます。

巨赤芽球性貧血が否定的で、原因がはっきりしない場合には、血液内科に相談してよいと思います。