こんにちは、内科医Kappaです。
今回は、研修医の先生に向けて、抗真菌薬の基本的な使い分けについてお話ししたいと思います。
私は血液内科のない病院で初期研修をしたため、研修医の頃は抗真菌薬についてほとんど知識がなく、自分で処方した経験もありませんでした。
そのため、初めて抗真菌薬を使う場面になったときには、「こんなにたくさん種類があるのに、どうやって使い分けたらいいんだ！？」と絶望したことを覚えています（笑）。
抗菌薬は日常診療で使う機会が多いですが、抗真菌薬は使う機会が限られるため、なかなか学ぶ機会がありませんよね。
もちろん、血液内科医として真菌感染症を診療するためには、さまざまな抗真菌薬について知っておく必要があります。
ただ、初期研修医の先生であれば、最初からすべてを覚える必要はないと思っています。
私がおすすめしたいのは、まずフルコナゾール、ボリコナゾール、アムビゾーム、ミカファンギンの4つを理解することです。
この4剤を知っておけば、基本的な抗真菌薬の使い分けが見えてきます。また、ほかの抗真菌薬を勉強するときにも、「この薬はボリコナゾールと同じ系統だけれど、少し特徴が違うんだな」というように、知識を関連づけて覚えやすくなります。
今回は、この4剤を入り口にして、抗真菌薬の基本を一緒に整理していきましょう！
どんな患者さんで真菌感染症に注意する？
まず、真菌感染症はどのような患者さんで問題になるのでしょうか？
真菌は私たちの身の回りにも存在していますが、健康な人では重篤な感染症を起こすことは多くありません。
一方、免疫機能が低下している患者さんでは、侵襲性真菌感染症を起こすことがあります。
特に注意が必要なのは、次のような患者さんです。
- 急性白血病の治療などで、長期間の好中球減少がある患者さん
- 造血幹細胞移植や臓器移植を受けた患者さん
- ステロイドや免疫抑制薬を使用している患者さん
- HIV感染などによって免疫機能が低下している患者さん
また、ICUでも真菌感染症を経験することがあります。
例えば、中心静脈カテーテルの留置、広域抗菌薬の使用、消化管手術などは、侵襲性カンジダ症のリスクになります。
つまり、真菌感染症は血液内科だけの問題ではありません。
ただし、免疫抑制がある患者さんに発熱が起きたからといって、必ずしも真菌感染症とは限りません。どのような免疫不全があり、どの真菌が問題になりやすいのかを考えることが重要です。
まず知っておきたい3種類の真菌
抗真菌薬の使い分けを理解するためには、原因となる真菌についても少し知っておく必要があります。
今回は、カンジダ、アスペルギルス、ムコールの3つを覚えておきましょう。
① カンジダ（Candida）
カンジダは、口腔内、消化管、皮膚などにも存在する真菌です。皮膚や粘膜のバリア機能が障害されたり、中心静脈カテーテルが留置されていたりすると、血流に侵入してカンジダ血症を起こすことがあります。
カンジダにはさまざまな菌種があり、菌種によって抗真菌薬への感受性が異なることが重要です。
② アスペルギルス（Aspergillus）
アスペルギルスは環境中に広く存在する真菌で、空気中の胞子を吸い込むことで感染することがあります。
特に長期間の好中球減少や強い免疫抑制状態では、侵襲性肺アスペルギルス症などを起こすことがあります。
③ ムコール（Mucorales）
ムコール目の真菌も環境中に存在し、胞子の吸入などによって感染します。肺や副鼻腔などに感染することがあります。
アスペルギルスと似た感染部位を示すことがありますが、アスペルギルスに有効な抗真菌薬が、必ずしもムコールにも有効とは限りません。
なお、クリプトコッカスやニューモシスチスなど、ほかにも重要な真菌がありますが、今回はこの3つを中心に説明します。
抗真菌薬はまず4剤を覚えよう
それでは、どのように抗真菌薬を整理していけばよいでしょうか？
抗真菌薬にはさまざまな種類がありますが、まずは大きく3つの系統を覚えると理解しやすいと思います。
| 系統 | 今回覚える薬 | 主な作用機序 |
| アゾール系 | フルコナゾール、ボリコナゾール | 真菌の細胞膜に必要なエルゴステロールの合成を阻害 |
| ポリエン系 | アムホテリシンB | 細胞膜のエルゴステロールに結合し、膜の機能を障害 |
| エキノキャンディン系 | ミカファンギン | 真菌の細胞壁を構成するβ-1,3-D-グルカンの合成を阻害 |
この3系統の違いを理解しておけば、ほかの薬剤について学ぶときにも役立ちます。
それでは、具体的に4剤を見ていきましょう。
① フルコナゾール（FLCZ）― カンジダに使う基本的なアゾール系
フルコナゾールは、カンジダなどに有効なアゾール系抗真菌薬です。
内服薬と注射薬があり、経口吸収も良好なので、内服治療にも使いやすい薬剤です。
ただし、フルコナゾールには重要な弱点があります。
アスペルギルスやムコールには効果がありません。
また、カンジダであれば何でも効くわけではありません。
例えば、C. krusei はフルコナゾールに自然耐性を示し、C. glabrata も感受性が低いことがあります。
そのため、カンジダ血症では菌種や感受性が判明する前からフルコナゾールを選ぶのではなく、ミカファンギンなどのエキノキャンディン系を初期治療に使用することが一般的です。
一方、患者さんの状態が安定し、原因菌がフルコナゾールに感受性を示し、血液培養の陰性化が確認できれば、フルコナゾールへの変更を検討できます。
副作用としては肝機能障害、QT延長などがあり、腎機能による用量調整や薬物相互作用にも注意が必要です。
まずは、「カンジダに使えるが、アスペルギルスには効かない」と覚えておきましょう。
② ボリコナゾール（VRCZ）― アスペルギルスに有効なアゾール系
ボリコナゾールは、フルコナゾールと同じアゾール系ですが、抗真菌スペクトラムが異なります。
特に重要なのは、アスペルギルスに有効であることです。
侵襲性肺アスペルギルス症などの治療で、代表的な第一選択薬の一つとして使用されます。
一方で、ボリコナゾールはムコールには効果がありません。
つまり、同じアゾール系でも、
- フルコナゾール：アスペルギルスには効かない
- ボリコナゾール：アスペルギルスに効くが、ムコールには効かない
という違いがあります。
この違いを覚えるだけでも、抗真菌薬の使い分けが少し見えてくると思います。
また、ボリコナゾールは薬物相互作用が多く、肝機能障害、視覚異常、QT延長など、さまざまな副作用にも注意が必要です。
血中濃度には個人差が大きいため、治療薬物モニタリング（TDM）も重要になります。
研修医の先生には、「アスペルギルスに有効。ただし薬物相互作用とTDMに注意する薬」と覚えておいてほしいと思います。
③ アムビゾーム（L-AMB）― 幅広い真菌に有効な薬
アムビゾームは、リポソーマルアムホテリシンBという薬剤です。
アムホテリシンBは歴史の長い抗真菌薬ですが、従来の製剤では腎毒性などの副作用が大きな問題でした。
アムビゾームは、アムホテリシンBをリポソームという脂質の小さな粒子に封入することで、従来製剤よりも毒性を軽減した薬剤です。
アムビゾームの大きな特徴は、幅広い真菌に有効なことです。
カンジダやアスペルギルスに加えて、ムコールにも有効であり、特にムコール症では重要な治療薬になります。
ただし、すべての真菌に効く万能薬というわけではありません。
また、リポソーマル製剤になって副作用は軽減されましたが、腎機能障害や低カリウム血症、低マグネシウム血症などには引き続き注意が必要です。投与時に発熱や悪寒などの反応が起こることもあります。
「幅広い真菌に有効で、ムコールもカバーできる。ただし腎機能や電解質に注意する薬」と覚えておきましょう。
④ ミカファンギン（MCFG）― カンジダ血症の初期治療で重要な薬
ミカファンギンは、エキノキャンディン系に分類される抗真菌薬です。
これまで紹介したアゾール系やポリエン系が真菌の細胞膜に作用するのに対して、エキノキャンディン系は真菌の細胞壁に作用します。
主にカンジダに対して使用され、カンジダ血症の初期治療では重要な薬剤です。
また、ミカファンギンはアスペルギルスにも活性がありますが、侵襲性アスペルギルス症の初期治療として単剤で使用することは推奨されていません。
ムコールに対しても、単剤での治療効果は期待できません。
ミカファンギンは、アゾール系と比べて薬物相互作用が少なく、比較的使いやすい薬剤です。ただし、肝機能障害などには注意が必要です。
まずは、「カンジダ血症の初期治療で使う代表的な薬」と覚えておくとよいと思います。
4つの抗真菌薬をどう使い分ける？
ここまで紹介した4剤を、原因真菌ごとに整理してみましょう。
| 原因真菌 | 代表的な治療薬 | 注意点 |
| カンジダ | ミカファンギン、フルコナゾール | カンジダ血症の初期治療ではミカファンギンなどが基本 |
| アスペルギルス | ボリコナゾール | アムビゾームも選択肢 |
| ムコール | アムビゾーム | ボリコナゾールは無効 |
もちろん、実際の治療では感染部位、患者さんの状態、腎機能や肝機能、併用薬などを考慮する必要があります。
例えば、長期間の好中球減少がある患者さんに肺病変が出現した場合、アスペルギルス症とムコール症では、選択する抗真菌薬が異なることがあります。
つまり、抗真菌薬を選ぶ際には、「どの真菌を疑っているのか」を考えることが重要なのです。
なお、重症の侵襲性真菌感染症が疑われる場合には、原因真菌の確定を待たずに治療を開始する必要があることもあります。実際の診療では、専門医と相談しながら速やかに対応することが大切です。
まとめ ― 4剤を覚えたら、そこから知識を広げよう
ここまで、4つの抗真菌薬について説明してきました。
もちろん、実際には抗真菌薬はほかにもたくさんあります。例えば、ポサコナゾールやイサブコナゾールなども、アスペルギルス症やムコール症の治療で重要な薬剤です。
ただ、最初からすべてを覚えようとすると、よほど賢い人でない限り頭がパンクしてしまうと思います（現に私がそうでした）。
そこで、まずは今回の4剤を基準にすることをおすすめします。
フルコナゾールとボリコナゾールの違いが分かっていれば、ほかのアゾール系についても、抗真菌スペクトラムを比較しながら理解できます。
ミカファンギンを知っていれば、ほかのエキノキャンディン系についても共通点や違いを整理できます。
最初に基準となる薬剤を理解しておくことで、新しい薬剤についても知識を関連づけて覚えやすくなると思います。
もちろん、今回の4剤だけですべての真菌感染症に対応できるわけではありません。クリプトコッカス症やニューモシスチス肺炎など、別の治療戦略が必要な感染症もあります。
今回の記事が、抗真菌薬を学ぶ最初の一歩になれば嬉しいです。
参考文献
- Pappas PG, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1–e50.
- Cornely OA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: an initiative of the ECMM in cooperation with ISHAM and ASM. Lancet Infect Dis. 2025;25(5):e280–e293.
- Patterson TF, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1–e60.
- Cornely OA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019;19(12):e405–e421.
