こんにちは、内科医Kappaです。
今回は、化学療法中の患者さんに発熱が起こったときの対応についてお話ししたいと思います。
研修医の先生は、夜間に看護師さんから「化学療法中の患者さんが39℃の発熱です」と連絡を受けたり、救急外来で化学療法中の患者さんを診察したりする機会があると思います。
そのようなときに重要なのが、発熱性好中球減少症（febrile neutropenia：FN）です。
FNは血液内科では日常的に遭遇する病態ですが、短時間で重症化することもあるため、迅速な対応が必要です。
今回は、FNの基本的な知識に加えて、実際に患者さんを診察するときに何を考え、どのように対応すればよいのかを紹介したいと思います。
FNとは？ なぜ迅速な対応が必要なの？
FNは、好中球が減少した患者さんに発熱が生じる病態です。
日本臨床腫瘍学会のガイドラインでは、以下の2つを満たす場合と定義されています。
- 好中球数500/μL未満、または1,000/μL未満で48時間以内に500/μL未満へ低下すると予測される
- 腋窩温37.5℃以上（口腔内温38℃以上）の発熱がある
化学療法によって好中球が減少すると、細菌などに対する防御機能が低下し、感染症が重症化しやすくなります。
また、好中球が減少している患者さんでは、感染症があっても典型的な炎症所見が乏しいことがあります。
例えば、肺炎があっても喀痰が目立たなかったり、感染巣がはっきりしなかったりすることがあります。
実際、FNでは原因菌や感染巣を特定できないことも少なくありません。原因がわからず、好中球が回復したら解熱したという経験も少なくありません（その度に好中球って偉大だなと感じます）。
そのため、FNでは原因菌が判明するのを待たずに、速やかに抗菌薬を開始することが重要です。
なお、FNの定義はあくまで治療を開始するための目安です。好中球数や体温が厳密な基準を満たしていなくても、重症感染症が疑われる場合には適切な対応が必要です。
FNの患者さんを診たら、まず何をする？
私が研修医の先生によく伝えているのは、「検査値も大切ですが、まずバイタルサインと患者さんがどれくらいしんどそうかを見ることが大切です」ということです。
少し具体的な症例で考えてみましょう。
症例A
60代の悪性リンパ腫の患者さん。化学療法後10日目に38.5℃の発熱がありました。
意識は清明で、普段どおりに会話ができます。血圧125/75 mmHg、脈拍90回/分、呼吸数16回/分、SpO₂ 98%です。血液検査では好中球数100/μLでした。
症例B
同じく60代の悪性リンパ腫の患者さん。化学療法後10日目に38.5℃の発熱がありました。
しかし、患者さんはぐったりしており、受け答えも鈍くなっています。血圧80/45 mmHg、脈拍125回/分、呼吸数30回/分、SpO₂ 92%です。血液検査では好中球数400/μLでした。
さて、どちらの患者さんが重症でしょうか？
好中球数だけを見ると、症例Aの方が低値です。しかし、緊急性が高いのは明らかに症例Bです。
症例Bでは敗血症性ショックを疑い、急いで上級医や集中治療チームに相談しながら、輸液や循環管理などの初期対応を行う必要があります。
このように、好中球数が低いことと、今この瞬間に患者さんが重症であることは、必ずしも同じではありません。
一方、症例AもFNとして迅速に対応する必要があります。バイタルサインが安定しているからといって、安心してよいわけではありません。
「しんどそう」をどう判断する？
ここで少し、私自身の考えをお話ししたいと思います。
私は研修医の頃、上級医の先生が患者さんを見て「この患者さん、ちょっとまずいな」と判断する感覚が、最初はよくわかりませんでした。
しかし、経験を積むにつれて、患者さんの様子から「何かおかしい」と感じる場面が増えてきました。
では、実際に何を見ているのでしょうか。
例えば、次のようなことです。
- 呼吸が速くないか、呼吸が苦しそうではないか
- こちらをしっかり見て会話ができるか
- 質問に対する反応が鈍くないか
- 顔色が悪くないか、冷汗をかいていないか
- 普段と比べて元気がない、ぐったりしていないか
こうした患者さんの様子を観察することは、重症度を評価するうえで大切だと思います。
特に、呼吸数はぜひ意識して確認してほしいバイタルサインです。
SpO₂が正常でも、頻呼吸が見られる場合には注意が必要です。敗血症に伴う代謝性アシドーシスなどでも呼吸数が増加することがあります。
もちろん、患者さんの見た目だけで重症度を判断することはできません。「何かおかしい」と感じたら、その理由を考え、バイタルサインや身体所見を丁寧に確認することが重要です。
また、重症でも典型的な症状が乏しい患者さんもいるため、元気そうに見えることだけで安心してはいけません。
FNではどのような検査をする？
FNを疑った場合には、速やかに検査を行います。
特に重要なのは、抗菌薬投与前に血液培養を速やかに2セット採取することです。原因菌を特定するためにも、可能な限り抗菌薬投与前に採取することを意識してください。
原則として、異なる部位から2セットの血液培養を採取します。
中心静脈カテーテル（CVC）が留置されている患者さんでは、カテーテルと末梢静脈からそれぞれ1セットずつ採取することが推奨されています。
その他には、以下のような検査を行います。
- CBC（白血球分画を含む）、生化学検査、必要に応じて凝固検査
- 重症例では乳酸値や血液ガス分析
- 症状や診察所見に応じた尿検査、喀痰培養、画像検査など
感染巣を検索することは重要ですが、FNでは必ずしも感染巣が明らかになるとは限りません。
また、CRPなどの炎症反応が上昇していなくても、細菌感染症を否定することはできません。
そして、ここで最も重要なのは、検査をすべて終えるために抗菌薬投与を遅らせないことです。
血液培養は可能な限り抗菌薬投与前に採取しますが、患者さんの状態が悪い場合には、検査と並行して速やかに治療を開始する必要があります。
特に敗血症性ショックなどの重症例では、上級医への連絡、血液培養、抗菌薬投与、輸液などの初期蘇生を並行して進めることが重要です。
抗菌薬は何を選ぶ？
FNに対する初期治療では、緑膿菌に対する抗菌活性を持つβラクタム系抗菌薬が基本となります。
具体的には、以下のような抗菌薬が使用されます。
- セフェピム（CFPM）
- ピペラシリン・タゾバクタム（PIPC/TAZ）
- メロペネム（MEPM）
ここで、「なぜ緑膿菌をカバーする必要があるの？」と思うかもしれません。
実は、緑膿菌がFNの原因菌として最も多いわけではありません。
FNでは大腸菌や肺炎桿菌などの腸内細菌、ブドウ球菌なども原因になります。それでも緑膿菌を意識するのは、緑膿菌による菌血症は急速に重症化することがあり、適切な抗菌薬の投与が遅れると致命的になり得るからです。
私自身、後期研修医のときに、緑膿菌による菌血症で急速に全身状態が悪化した患者さんを経験したことがあります。
夜中に発熱で呼ばれたのですが、私が到着するまでに、みるみるうちに全身状態が悪化し、結局、そのまま夜中に中心静脈カテーテルを挿入してカテコラミンによる循環管理を開始することになりました。
その夜に採取した血液培養から検出されたのが、緑膿菌でした。
血液内科医であれば、こうした緑膿菌感染症の怖さを実感する場面を、一度は経験しているのではないかと思います。
このように、FNでは原因菌が判明する前から緑膿菌をカバーする抗菌薬を投与することが重要です。これを経験的抗菌薬治療（empiric therapy）と呼びます。
ただし、すべてのFN患者さんに最も広域な抗菌薬を使用すればよいわけではありません。抗菌薬の選択では、重症度、過去の培養結果、耐性菌の保菌歴、腎機能、各施設の抗菌薬感受性などを考慮します。
また、バンコマイシンなどの抗MRSA薬を全例に追加する必要もありません。
血行動態が不安定な場合や、重症のカテーテル関連感染症、皮膚・軟部組織感染症などが疑われる場合には、抗MRSA薬の追加を検討します。
なお、敗血症性ショックなどの重症例では、抗菌薬治療だけでなく、輸液や昇圧薬による循環管理、感染源のコントロールなども重要になります。
元気そうなFN患者さんは帰宅できる？
ここまでFNの対応について説明してきましたが、では、全身状態が良好なFN患者さんは全員入院する必要があるのでしょうか？
実は、FN患者さんの中には、適切な評価を行ったうえで外来治療が可能な方もいます。
その判断に用いられる指標の一つが、MASCCスコアです。
MASCCスコアは、FN患者さんが重篤な合併症を起こすリスクを評価するために開発されたスコアです。
患者さんの症状の程度、血圧、脱水の有無、基礎疾患、年齢などから評価し、21点以上を低リスクと判断します。
ただし、ここで注意が必要です。
MASCCスコアが低リスクだからといって、必ずしも帰宅できるわけではありません。
例えば、骨髄異形成症候群（MDS）などで、長期間にわたる高度の好中球減少が背景にある患者さんでは、現時点の全身状態が良好でも、MASCCスコアだけで外来治療が可能とは判断できません。
また、低リスクと判定された患者さんでも、その後に重症化することがあります。
そのため、外来治療の可否は、MASCCスコアだけでなく、原疾患や化学療法の内容、併存疾患、患者さんの全身状態、緊急時の再受診が可能かどうかなどを総合的に評価して判断します。
特に研修医の先生には、「元気そうだから帰宅できる」と安易に判断せず、上級医や担当診療科と相談して方針を決めることを意識してほしいと思います。
まとめ
今回は、化学療法中の患者さんに発熱が起こったときの初期対応について紹介しました。
FNの対応で特に大切なのは、以下の3点です。
- まず患者さんの全身状態を評価する。 好中球数だけでなく、バイタルサインや意識状態、呼吸状態などを確認する。
- 速やかに血液培養を採取し、抗菌薬治療を開始する。 原因菌の同定を待って治療を遅らせない。
- 初期治療では緑膿菌をカバーする。 緑膿菌感染症は急速に重症化することがあるため、抗緑膿菌活性のある抗菌薬を選択する。
FNは、全身状態が比較的良好な患者さんから、敗血症性ショックで集中治療が必要な患者さんまで、さまざまです。
検査値はもちろん重要ですが、それだけに目を奪われず、目の前の患者さんをしっかり診察することが大切です。
この記事が、研修医の先生方がFN患者さんを診察するときの参考になれば幸いです。
参考文献
- 日本臨床腫瘍学会 編．発熱性好中球減少症（FN）診療ガイドライン 改訂第3版．南江堂，2024．
- Klastersky J, et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: a multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol. 2000;18:3038–3051.
- Freifeld AG, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;52:e56–e93.
